| ردیف | خدمات عمومی | تعرفه گروه 3 |
| 101 | ویزیت، تشخیص و طرح درمان | رایگان |
| 102 | رادیوگرافی پری اپیکال | 116,000 |
| 103 | رادیوگرافی بایت وینگ | 116,000 |
| 104 | درمان درای ساکت | 231,000 |
| 105 | شستشو و پانسمان درای ساکت هر جلسه | 231,000 |
| 106 | پانسمان دندان | 86,000 |
| 107 | باز کردن آبسه داخل دهــانی | 277,000 |
| 108 | بــاز کردن آبــسه خـارج دهــانی | 792,000 |
| 109 | کشــیدن تکـه شـکسـته تـاج دنـدان | 231,000 |
| 110 | بـخیه جــدا از جـراحـی | 180,000 |
| 111 | بـریـدن روکـش هـر واحـد | 252,000 |
| 112 | چســبانـدن روکــش هـر واحـد | 191,000 |
| 113 | در آوردن پیـن و پسـت داخـل کـانـال یـا پسـت و روکـش | 231,000 |
| 114 | سـاخـت انـواع عـادت شـکن، نایـت گـارد، تانـگ گـارد | 1,716,000 |
| 115 | جـا انـداخـتن دررفتـگـی فـک | 231,000 |
| 116 | نـصـب نـگین زیـبایـی | 396,000 |
| 117 | درمــان شـکستـگی فـک بـه روش جـراحـی بـاز | 4,620,000 |
| ردیف | تـــرمـــیــم | تعرفه گروه 3 |
| 201 | تکرمیم ی سطحی (آمالگام) | 900,000 |
| 202 | ترمیم دو سطحی (آمالگام) | 1,110,000 |
| 203 | ترمیم سه سطحی mod (آمالگام) | 1,320,000 |
| 204 | بیلداپ آمالگام | 1,500,000 |
| 205 | آمالگام کلاس 5 | 924,000 |
| 206 | پالپ کپ | 360,000 |
| 207 | ترمیم کامپوزیت یک سطحی | 1,020,000 |
| 208 | ترمیم کامپوزیت دو سطحی | 1,221,000 |
| 209 | ترمیم کامپوزیت سه سطحی | 1,452,000 |
| 210 | ترمیم کامپوزیت کلاس 5 | 1,050,000 |
| 211 | ترمیم حفره مجزا یا کلاس 5 که به پرکردگی دیگری اضافه شود | 480,000 |
| 212 | بیلداپ کامپوزیت | 1,584,000 |
| 213 | پست فلزی سمان شونده | 231,000 |
| 214 | فایبر پست همراه با ترمیم کامپوزیت | 1,881,000 |
| 215 | کامپوزیت کلاس 3 مزیال | 1,003,000 |
| 216 | کامپوزیت کلاس 3 دیستال | 1,003,000 |
| 217 | کامپوزیت کلاس 3 مزیال و دیستال | 1,320,000 |
| 218 | کامپوزیت کلاس 4 مزیال | 1,089,000 |
| 219 | کامپوزیت کلاس 4 دیستال | 1,089,000 |
| 220 | کامپوزیت کلاس 4 مزیال و دیستال | 1,440,000 |
| 221 | کامپوزیت کلاس 3 مزیال و کلاس 4 دیستال | 1,254,000 |
| 222 | کامپوزیت کلاس 3 دیستال و کلاس 4 مزیال | 1,254,000 |
| 223 | کامپوزیت وینر و لامینت زیبایی مستقیم | 1,914,000 |
| 224 | شکستگی لبه انسیزال | 990,000 |
| 225 | ترمیم پرسلن در دهان بیمار | 990,000 |
| 226 | ترمیم شکستگی قدامی 3/1 تا نصف | 1,518,000 |
| 227 | بستن دیاستم قدامی | 1,822,000 |
| 228 | ترمیم پرسلن | 858,000 |
| 229 | اسپیلینت هر دندان | 409,000 |
| 230 | اسپیلینت هر فک | 924,000 |
| 231 | بلیچینگ یک فک (شیمیایی) | 3,069,000 |
| 232 | بلیچینگ یک فک (نوری) | 3,828,000 |
| 233 | بلیچینگ تک دندان (دندان اندو شده) جلسه نخست | 1,155,000 |
| 234 | بلیچینگ تک دندان (جلسه دوم به بعد) | 763,000 |
| 235 | پرکردن کانال با MTA | 763,000 |
| 236 | کف بندی زیر ترمیم با کلاس آنیوم | 248,000 |
| 237 | ترمیم شکستگی فیکس ریتینرروی دندان | 248,000 |
| 238 | فیکس ریتینر بعد از ارتودنسی هر فک | 1,386,000 |
| 239 | تصحیح طرح لبخند هر دندان بدون کامپوزیت (کانتورینگ) | 248,000 |
| ردیف | ریشه (انــدو) | تعرفه گروه 3 |
| 301 | درمان ریشه (1 کاناله) | 930,000 |
| 302 | درمان ریشه (2 کاناله) | 1,500,000 |
| 303 | درمان ریشه (3 کاناله) | 2,040,000 |
| 304 | درمان ریشه (4 کاناله) | 2,700,000 |
| 305 | پالپوتومی اورژانس جلسه اول عصب کشی | 540,000 |
| 306 | درمان پرفوریشن ریشه با MTA | 759,000 |
| 307 | استفاده از کلسیم هیدروکساید داخل کانال | 462,000 |
| 308 | کانال اضافه | 420,000 |
| 309 | اندو 7 تک کاناله | 1,410,000 |
| 310 | اندو 7 دو کاناله | 1,848,000 |
| 311 | اندو 7 سه کاناله | 2,400,000 |
| 312 | هرکانال اضافه دندان 7 | 363,000 |
| 313 | اندو 8 تک کاناله | 1,518,000 |
| 314 | اندو 8 دو کاناله | 2,079,000 |
| 315 | اندو 8 سه کاناله | 2,574,000 |
| 316 | هر کانال اضافه دندان 8 | 380,000 |
| 317 | اندو مجدد تک کاناله | 1,320,000 |
| 318 | اندو مجدد دو کاناله | 1,782,000 |
| 319 | اندو مجدد سه کاناله | 2,059,000 |
| 320 | هر کانال اضافه مجدد | 380,000 |
| 321 | اندو مجدد دندان 7 یک کاناله | 1,650,000 |
| 322 | اندو مجدد دندان 7 دو کاناله | 2,257,000 |
| 323 | اندو مجدد دندان 7 سه کاناله | 2,772,000 |
| 324 | هر کانال اضافه دندان 7 مجدد | 429,000 |
| 325 | اندو مجدد دندان 8 یک کاناله | 1,800,000 |
| 326 | اندو مجدد دندان 8 دو کاناله | 2,508,000 |
| 327 | اندو مجدد دندان 8 سه کاناله | 2,904,000 |
| 328 | هر کانال اضافه دندان 8 مجدد | 462,000 |
| ردیف | پـروتـز (ثـابـت و متـحـرک) | تعرفه گروه 3 |
| 401 | روکش PFM و پر، هر واحد (هزینه لابراتور افزوده میگردد) | 2,970,000 |
| 402 | هر واحد روکش تمام چینی، طلا، زیرکونیوم (هزینه لابراتور افزوده میگردد) | 4,620,000 |
| 403 | هر واحد پرسلن لامینیت FRC-EMAX (هزینه لابراتور افزوده میگردد) | 3,828,000 |
| 404 | روکش موقت فلزی یا اکریلی یا کامپوزیتی هر واحد | 383,000 |
| 405 | پست ریختگی (هزینه لابراتور افزوده میگردد) | 1,518,000 |
| 406 | اضافه کردن دندان به پروتز قبلی (هزینه لابراتور افزوده میگردد) | 1,155,000 |
| 407 | ترمیم روکش هر واحد (هزینه لابراتور افزوده میگردد) | 759,000 |
| 408 | پلاک کروم کبالت (هزینه لابراتور افزوده میگردد) | 759,000 |
| 409 | پلاک پارسیل تا 5 دندان (هزینه لابراتور افزوده میگردد) | 3,540,000 |
| 410 | پارسیل اکریلی تا سه دندان | 1,980,000 |
| 411 | افزودن یک دندان به پارسیل قدیمی | 1,518,000 |
| 412 | تعمیر دست دندان قدیمی شکسته | 1,518,000 |
| 413 | ریلاین هر فک با اکریل پختگی سخت | 1,800,000 |
| 414 | ریلاین هر فک با اکریل پختگی نرم | 2,100,000 |
| 415 | ریلاین هر فک با اکریل فوری نرم | 1,683,000 |
| 416 | ریلاین و ریبیس لثه نرم (هزینه لابراتور افزوده میگردد) | 1,980,000 |
| 417 | باراتچمنت یا بال اتچمنت برای دو دندان طبیعی | 1,551,000 |
| 418 | مری لند بریج | 3,000,000 |
| 419 | اصلاح اکلوژن | 693,000 |
| 420 | دست دندان مصنوعی کامل (هزینه لابراتور افزوده میگردد) | 13,200,000 |
| ردیف | لـثـه (پــریـــو) | تعرفه گروه 3 |
| 501 | جرمگیری کامل (هر دو فک) | 900,000 |
| 502 | بروساژ (هر دو فک) | 240,000 |
| 503 | فرنکتومی | 1,584,000 |
| 504 | آلوئولوپلاستی 4/1 دهان | 1,500,000 |
| 505 | ژنژیوکتومی 3/1 فک | 2,310,000 |
| 506 | وستیبولوپلاستی 4/1 دندان | 1,914,000 |
| 507 | وستیبولوپلاستی یک دندان (افرایش طول تاج) | 1,320,000 |
| 508 | جراحی کراون لنث هر دندان اضافه مجاور | 693,000 |
| 509 | جراحی حذف پاکت یک دندان | 792,000 |
| 510 | جراحی حذف پاکت نصف فک | 2,310,000 |
| 511 | جراحی حذف پاکت یک فک | 3,894,000 |
| 512 | دیستال وج به تنهایی | 693,000 |
| 513 | جراحی اپیکوقدامی | 1,584,000 |
| 514 | جراحی اپیکو خلفی یک ریشه | 1,782,000 |
| 515 | جراحی اپیکو خلفی دو ریشه | 2,310,000 |
| 516 | جراحی اپیکو خلفی سه ریشه | 2,838,000 |
| 517 | گرفت هر دندان آزاد یا پایه دار | 2,706,000 |
| ردیف | جــراحـــی و کــشیــدن | تعرفه گروه 3 |
| 601 | کشیدن دندان قدامی (ا و 2) | 433,000 |
| 602 | کشیدن دندان 3 و پرمولر | 371,000 |
| 603 | کشیدن دندان مولر | 433,000 |
| 604 | بیرون آوردن ریشه قدامی | 649,000 |
| 605 | کشیدن دندان دائمی خلفی | 600,000 |
| 606 | بیرون آوردن ریشه خلفی | 600,000 |
| 607 | جراحی ریشه نهفته در نسج نرم | 1,080,000 |
| 608 | جراحی ریشه نهفته در نسج سخت | 1,800,000 |
| 609 | کشیدن دندان عقل فک بالا | 618,000 |
| 610 | کشیدن دندان عقل فک پایین | 803,000 |
| 611 | جراحی نیمه نهفته عقل | 1,200,000 |
| 612 | جراحی نهفته عقل | 2,160,000 |
| 613 | جراحی بستن سینوس کوچک | 1,200,000 |
| 614 | جراحی بستن سینوس بزرگ | 1,800,000 |
| 615 | جراحی نیمه نهفته کانین | 1,320,000 |
| 616 | جراحی نهفته کانین | 2,400,000 |
| 617 | فرنوتومی | 693,000 |
| 618 | خارج کردن تومور یا کیست در نسج نرم | 1,155,000 |
| 619 | استئوتومی و آلوگرافت استخوان | 1,980,000 |
| 620 | اپولیس | 792,000 |
| 621 | الکتروسرجری | 960,000 |
| 622 | اکسپوز کردن دندان برای ارتودنسی نسج نرم | 960,000 |
| 623 | اکسپوز کردن دندان برای اتودنسی نسج سخت | 1,680,000 |
| 624 | فرنوپلاستی زبان | 1,551,000 |
| 625 | باز کردن آرچ بار | 900,000 |
| ردیف | ایــمـپلـنــت | تعرفه گروه 3 |
| 701 | ایمپلنت با مواد مصرفی و تجهیزات کره ای | 15,000,000 |
| 702 | ایمپلنت با مواد مصرفی و تجهیزات آلمانی یا فرانسوی | 18,000,000 |
| 703 | ایمپلنت با مواد مصرفی و تجهیزات سوییسی | 22,000,000 |
| ردیف | ارتـودنـسـی | تعرفه گروه 3 |
| 801 | ارتودنسی ثابت یک فک (بدون نیاز به جراحی فک، همراه با نگهدارنده متحرک) | 24,000,000 |
| 802 | ارتودنسی ثابت دو فک (بدون نیاز به جراحی فک، همراه با نگهدارنده متحرک) | 42,000,000 |
| 803 | قراردادن دندان نهفته در قوس دندانی (اولین دندان) | 1,914,000 |
| 804 | قرار دادن دندان نهفته در قوس دندانی (به ازای هر دندان اضافه) | 990,000 |
| 805 | ارتودنسی متحرک یک فک همراه با وسیله خارج دهانی | 7,800,000 |
| 806 | ارتودنسی پیشگیری بدون appliance هر جلسه ویزیت | 198,000 |
| 807 | نصب بند بر روی 4 دندان هفت | 1,080,000 |
| 808 | شکستن هر بند یا براکت (نصب مجدد) | 310,000 |
| 809 | شکستن هر پلاک (تعبیه مجدد) | 1,080,000 |
| 810 | تعبیه مجدد هدگیر شکسته | 1,080,000 |
| 811 | شکستن Face mask7 (تعبیه مجدد) | 1,320,000 |
| 812 | اکسپنشن هر فک با وسایل ثابت | 3,000,000 |
| ردیف | کودکان | تعرفه گروه 3 |
| 901 | کشیدن دندان شیری قدامی | 330,000 |
| 902 | کشیدن دندان شیری خلفی | 450,000 |
| 903 | فلوراید تراپی هر فک | 433,000 |
| 904 | فیشور سیلنت هر دندان | 600,000 |
| 905 | روکش استیل sscrown (هزینه لابراتور افزوده میگردد) | 1,500,000 |
| 906 | پالپوتومی | 600,000 |
| 907 | پالپکتومی دندان شیری قدامی | 900,000 |
| 908 | پالپکتومی دندان شیری خلفی | 1,188,000 |
| 909 | ساخت انواع فضا نگهدارنده (هزینه لابراتور افزوده میگردد) | 1,620,000 |
| 910 | ترمیم 1 سطحی آمالگام | 990,000 |
| 911 | ترمیم 2 سطحی آمالگام | 1,188,000 |
| 912 | ترمیم 3 سطحی آمالگام | 1,320,000 |
| 913 | ترمیم بازسازی کامل تاج فلزی (بیلداپ) | 1,412,000 |
| 914 | ترمیم 1 سطحی کامپوزیت نوری | 1,155,000 |
| 915 | ترمیم 2 سطحی کامپوزیت نوری | 1,320,000 |
| 916 | ترمیم 3 سطحی کامپوزیت نوری | 1,620,000 |
| 917 | ترمیم بازسازی تاج نوری (بیلداپ) | 1,617,000 |
